KLİNİK ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ

A.      ARAŞTIRMACIYA VE ARAŞTIRMAYA AİT BİLGİLER

A.1

ARAŞTIRMACIYA AİT BİLGİLER             

A.1.1

Adı Soyadı:

A.1.2

Kurum / Üniversite:

A.1.3

Bölümü:

A.1.4

Telefonu:

A.1.5

e-mail adresi:

A.2

ARAŞTIRMAYA AİT BİLGİLER

A.2.1

Araştırmanın Konusu(Araştırmanın açık adı):

A.2.2

Araştırmanın Statüsü(Aşağıdaki kutucuklardan uygun olanı/olanları işaretleyiniz.)

YL TeziDoktoraTeziBireysel Araştırma Projesi

Diğer …………..

A.2.3

Araştırmanın destekleyicisi var mı?                                                       

Evet              Hayır                                                                              

Evet  ise, araştırma bütçesinin kaynağı aşağıdakilerden hangisi tarafından sağlandı?

Sağlık BakanlığıTÜBİTAK    Kalkınma Bakanlığıİlaç Firması

Diğer (belirtiniz):

A.2.4

Yapılacak araştırma prospektif ise kimyasal bir madde (ilaç v.b.) kullanılacak mı?

  Evet                Hayır

Evet ise lütfen açıklayınız:…………………………………………………………………………….                                                                             

A.2.5

Araştırma katılımcıların fiziksel ve ruhsal sağlıklarını tehdit edici sorulariçeriyor mu?

  Evet

  Hayır

A.2.6

Gönüllü katılımını olumsuz etkileyecek herhangi bir soru veya

durum var mı?

  Evet

  Hayır

A.2.7

Araştırma başvurusunun onaylandığı etik kurul var mı?

  Evet

  Hayır

A.2.8

Araştırma başvurusunun onaylandığı Eğitim Planlama Kurulu (EPK) kararı var mı?

  Evet

  Hayır

A.2.9

Amaç/Kapsam:

A.2.10

Gereç ve Yöntem:

Araştırmanın Evreni/Örneklemi (yaş aralıkları ve cinsiyet belirlenmiş ise yazılacaktır.)

Araştırmanın Yapılacağı Zaman Aralığı:

Araştırmanın Kısıtlılıkları:

Hipotez(ler):

A.2.11

Zaman Takvimi:

A.2.12

Bu araştırmada kullanılan materyal ve/veya elde edilen veriler kullanılarak bir başka araştırma planlanmakta mıdır?

  Evet

  Hayır

A.2.13

Yanıtınız evet ise, lütfen yapılacak araştırmalar ile ilgili bilgi veriniz.

A.2.14

Araştırmanın aşağıda belirtilen alanlarda varsa yararlarını yazınız.

Bireysel:

Kurumsal:

Toplumsal:

Bilimsel:

B.ARAŞTIRMADA YER ALAN DANIŞMANLAR

(Birden çok danışman olması durumunda bu bölümü yineleyiniz.)*

     *Bu bölümde danışman Öğretim Üyesi ile ilgili bilgiler verilmelidir.

B.1

Adı Soyadı:

B.2

Unvanı:

B.3

Uzmanlık Alanı:

B.4

İş Adresi:

B.5

E-posta adresi:

B.6

Telefon Numarası:

B.7

Faks Numarası:

 

C.      İLGİLİ BELGELER

(Bu bölümde belirtilen belgeler sırası ile başvuru dosyasına eklenmelidir.)

C.1

Üniversite/Kurum Talep Yazısı

C.2

VARSA ANKET FORMU*

*Anketin geçerliliği/güvenilirliği ile ilgili olarak, anket hazırlanmasında yararlanılan kaynaklar belirtilmelidir. Ayrıca, her sayfasında sorumlu araştırmacının imzası olan bir örneği başvuru formuna eklenmelidir. Anket formunda araştırmaya katılanların kimliğini açığa çıkaran sorular olmamasına özen gösterilmelidir.

C.3

Çalışma Yapılacak İl(ler) Listesi -

C.4

Çalışma Yapılacak Sağlık Tesis(leri) Listesi -

D. BAŞVURU SAHİBİNİN İMZASI

D.1

İşbu başvuru formu ile, kendim/ başvuru sahibi adına

  • Başvuruda sağlanan bilgilerin doğruluğunu,
  • Araştırmanın ilgili mevzuata, Değerlendirme Formuna ve güncel Helsinki Bildirgesi ilkelerine uygun olarak gerçekleştirileceğini,
  • Araştırma sona erdikten sonra sonuç raporunun bir kopyasını Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumuna sunacağımı taahhüt ederim.

D.2

Başvuru Sahibi Adı-Soyadı:

Tarih (gün/ay/yıl olarak):

İmza:

 

NOT:

  • Bu form doldurularak Kamu Hastaneleri Birlikleri Genel Sekreterliklerine müracaat edilecektir.
  • Sadece başvuru yapılmış olması, yapılacak araştırmaya başlamak için yeterli değildir.
  • Araştırmaya başlayabilmek için ilgili başvurunun Genel Sekreterlik tarafından UYGUN GÖRÜLMESİ gerekmektedir.
  • Çalışma birden fazla ilde yapılacak ise ilgili Genel Sekreterliklere ayrı ayrı başvuru yapılması gerekmektedir.